Anlage 14A EuWO — (zu § 32 Abs. 3)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593;

bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Versicherung an Eides statt

zum Nachweis der Wahlberechtigung

eines Unionsbürgers zur Vorlage bei der Gemeindebehörde

(Bescheinigung des Wahlrechts für Unterstützungsunterschriften)

(1) Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen

(2) GeburtsdatumTagMonatJahrGeburtsort

(3) Ich bin im Besitz einesAusweisnummer

□gültigen Identitätsausweisesausgestellt am

von (ausstellende Behörde)

□Reisepasseszuletzt verlängert am

von (ausstellende Behörde)

(4) Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt:

(5) - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union

(6) - Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland

(7) - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen

Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung)

nach (Ort, Staat)

(8) - Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen.

(9) - Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne

  oder halte mich dort sonst gewöhnlich auf.

(10) - Ich habe das 16. Lebensjahr vollendet.

DatumUnterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)