Anlage 21 EuWO — (zu § 36 Abs. 1)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2611;

bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Erklärung

über den Ausschluss von der Verbindung von Wahlvorschlägen

Bundeswahlleiter

Statistisches Bundesamt

65180 Wiesbaden

Als Vertrauensperson und stellvertretende Vertrauensperson für die Liste

Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/Name und Kennwort der sonstigen politischen Vereinigung

der

erklären wir zur Wahl des Europäischen Parlaments amDatum

  gemäß § 2 Abs. 2 und § 11 Abs. 3 des

Europawahlgesetzes den Ausschluss von der Verbindung dieser Liste mit folgenden Wahlvorschlägen des oben genannten Wahlvorschlagsberechtigten:

1.Bezeichnung der Liste für das Land

Land

2.

3.

usw.

Ort, Datum

Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse der VertrauenspersonVor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Telefonnummer, E-Mail-Adresse der stellvertretenden Vertrauensperson

____________________