Anlage 12 ZApprO — (zu § 20 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4)Nachweis über den Erwerb der Sachkunde im Strahlenschutz nach der Strahlenschutzverordnung

(Fundstelle: BGBl. I 2019, 977)

Name, Vorname ........................,........................

Geburtsdatum ..................................

Geburtsort ................................

hat in der Zeit vom ............. bis ............. in der Abteilung ..........................................

des Universitätskrankenhauses ...............................

unter meiner Aufsicht und Anleitung das Stellen der rechtfertigenden Indikation, die technische Durchführung und die Befundung von Röntgenuntersuchungen unter den speziellen Gesichtspunkten des Strahlenschutzes in dem Anwendungsgebiet Intraorale Röntgendiagnostik mit dentalen Tubusgeräten, Panoramaschichtaufnahmen und Fernröntgenaufnahmen des Schädels erlernt.

Patient/Patientingesamtdavon

Indikationdavon

technische

Durchführungdavon

Befundung

Röntgenuntersuchung des/der..........:........................................

Röntgenuntersuchung des/der..........:........................................

Röntgenuntersuchung des/der......... :........................................

Röntgenuntersuchung des/der..........:........................................

Röntgenuntersuchung des/der..........:......................................

Die Anzahl der von Herrn/Frau ........................ durchgeführten Untersuchungen

lassen sich durch den von ihm/ihr geführten und mir vorgelegten Tätigkeitsbericht belegen. Die Befundung erfolgte

zu etwa …… Prozent durch eine Fallsammlung.

Ich bin Arzt/Ärztin/Zahnarzt/Zahnärztin/Facharzt/Fachärztin/Fachzahnarzt/Fachzahnärztin für ......................................

..........................................................................

und besitze die Fachkunde im Strahlenschutz nach der Strahlenschutzverordnung im Teilgebiet/in den Teilgebieten

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Ort, Datum ........................,........................

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(Unterschrift des beaufsichtigenden Arztes/Zahnarztes bzw. der beaufsichtigenden Ärztin/Zahnärztin)