Anhang 1 zu Anlage 6a BinSchPersV — Muster des Antragsformulars

(Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 19 - 21)

Muster des Antragsformulars

Antrag auf Zulassung nach § 24 Abs. 2 der Binnenschiffspersonalverordnung (BinSchPersV) und § 5 Abs. 1 der Rheinschiffspersonaleinführungsverordnung (RheinSchPersEV)

Hiermit beantrage ich die

☐Erstmalige Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV

☐Zulassungs-Verlängerung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV

Hinweis: Für die Zulassungs-Verlängerung sind nur am Ende des Formblattes die Erklärungen und Nachweise nach 2.1 und 2.2 beizufügen.

Titel, Vorname, Name

Geburtsdatum

Dienstanschrift

Einrichtung

Straße

PLZ, Ort

TelefonTelefaxE-Mail

Privatanschrift

(freiwillige Angabe)

Straße

PLZ, Ort

Nr.Angaben/Nachweise

gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a

zu § 24 Abs. 2 BinSchPersVAngabenBeleg;

Seitenzahl

der Anlage

1.1Zeitpunkt der ApprobationDatum:

1.2Erwerb der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“Datum:

oder Erwerb der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“Datum:

Seit wann sind Sie arbeitsmedizinisch tätig?Datum:

1.3Verkehrsmedizinische Erfahrungen

Betriebsarztfunktion in Logistikbetrieben

oder Verkehrsmedizinische Untersuchungen:

– welche?; – Anzahl pro Jahr

1.4Teilnahme an von Ärztekammern anerkannten verkehrsmedizinischen Fortbildungen im Umfang von mindestens 15 Fortbildungspunkten/Lerneinheiten, innerhalb von 60 Monaten vor dem Antrag auf Erteilung der Zulassung

1.5Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG VerkehrDatum:

1.6Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt

Bescheinigung über Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als HospitantDatum:

oder Bescheinigung über vier betriebsärztliche Schiffsbegehungen (Binnen-, Küstenschiff)

1.7Apparative und räumliche Voraussetzungen für die Durchführung der Untersuchungen nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV

Räumliche Größe der Praxis in qm

Ich verfüge über ein Sehtestgerät

• Fabrikat/Hersteller

• Typ

• Baujahr

mit den Untersuchungsmöglichkeiten

• Sehschärfe Ferne

• Dämmerungssehvermögen

• Stereosehen

• Farbsinn nach ISHIHARA

Anzahl der prüfbaren Farbtafeln:

Ich verfüge über ein Perimeter, das die Anforderungen nach CESNI erfüllt

• Fabrikat/Hersteller

• Typ

• Baujahr

Farbunterscheidungsvermögen

• Farbtafeln nach ISHIHARA vorhanden?

Anzahl der prüfbaren Tafeln:

• Velhagen-Test vorhanden?

• Alternativ: anderer Farbtest vorhanden? Falls ja, welcher?

Gehöruntersuchung

Ich verfüge über eine Hörprüfkabine gem. DIN EN ISO 8253-1

Über welche Audiometrie-Einrichtung, die die Norm nach ISO-8253-1:2010 erfüllt, verfügen Sie?

• Fabrikat/Hersteller

• Typ

• Baujahr

Nr.Angaben/Nachweise

gem. Abschnitt 2 der Anlage 6a

zu § 24 Abs. 2 BinSchPersVAngabenBeleg;

Seitenzahl

der Anlage

1

bis 2.1.3Erklärung über das Fortbestehen der formalen und technischen Voraussetzungen zur Zulassungs- Verlängerung nach § 24 Abs. 2 i. V. m. Anlage 6a der BinSchPersV

Ich erkläre, dass meine Approbation weiter uneingeschränkte Gültigkeit hat, ich zum Führen der Facharztbezeichnung Arbeitsmedizin/der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin weiterhin berechtigt bin und sich im Vergleich zum ersten Antrag der Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV keine Änderungen meiner apparativen, personellen oder räumlichen Ausstattung ergeben haben. Der nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV erforderliche Untersuchungsumfang kann von mir weiterhin uneingeschränkt geleistet werden.

Ort, Datum

Stempel/

Unterschrift

2.2Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG VerkehrDatum:

2.2Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt

Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als HospitantDatum:

oder zwei betriebsärztliche Schiffsbegehungen1.

2.

Im Verwaltungsverfahren zur Erteilung eines Befähigungszeugnisses in der Binnenschifffahrt werden von der Generaldirektion Wasserstraßen und Schifffahrt (GDWS) ausschließlich Tauglichkeitsnachweise von zugelassenen Ärztinnen/Ärzten akzeptiert. Die Liste der zugelassenen Ärztinnen/Ärzte wird regelmäßig aktualisiert und auf Grundlage des § 24 Abs. 3 BinSchPersV im Internet unter www.bg-verkehr.de und auf den Internetseiten der GWDS veröffentlicht.

Hiermit bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der oben gemachten Angaben.

(Ort, Datum)

(Stempel, Unterschrift)

Hinweis auf ein Auskunftsrecht der Betroffenen:

Sie sind gemäß Artikel 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der verantwortlichen Stelle um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß Artikel 17 DGSVO können Sie jederzeit gegenüber der verantwortlichen Stelle die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen.

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