Anlage 1 RheinSchPersV — Tauglichkeitsnachweis in der Binnenschifffahrt (Muster)

(Anlageband zum BGBl. 2023 II Nr. 105, S. 37;

bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Name, Vorname (ggf. Geburtsname) des Untersuchten

Geburtsdatum und -ort

Ausgewiesen durch

Name und Vorname des untersuchenden Arztes

Anschrift

Telefonische Erreichbarkeit

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit gemäß den ES-QIN Standards für medizinische Tauglichkeit (allgemeine Tauglichkeit, Sehvermögen und Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:

□   Dauerhaft untauglich

□   Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis _______________

□   Tauglich ohne Einschränkungen

□   Tauglichkeit befristet bis ______________

□   Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen (Code gemäß ES-QIN)

□   01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich

□   02 Hörhilfe erforderlich

□   03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich

□   04 Kein Alleindienst im Steuerhaus

□   05 Nur bei Tageslicht

□   06 Keine Navigationsaufgaben zulässig

□   07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens ______________________

□   08 Beschränkter Bereich _________________________

□   09 Beschränkte Aufgabe _________________________

□   Tauglich, sofern das Schifferpatent nach Richtlinie 96/50/EG vor dem 1. April 2004 ausgestellt wurde

Stempel

___________________________________________

Datum und Unterschrift des Arztes

__________