Anlage 5 WpI-AnzV — (zu § 12)Formular WpI-ZDZweigstelle und grenzüberschreitender Dienstleistungsverkehr ohne Errichtung einer Zweigstelle im Drittstaat

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 349, S. 23 - 24)

(Anzeige nach § 64 Absatz 1 Nummer 6 des Wertpapierinstitutsgesetzes)

Bundesanstalt für

FinanzdienstleistungsaufsichtDeutsche Bundesbank

HauptverwaltungIdent-Nummer

des Wertpapierinstituts

Wird von der Behörde ausgefüllt

1. Angaben zum Wertpapierinstitut

Firma

(laut Registereintragung)

Sitz mit PLZ

BAK-Nummer

Ident-Nummer

(falls bekannt)

2. Art der Anzeige

3. Angabe des Drittstaates

4. Datum der Wirksamkeit

5. Anschrift der Zweigstelle(bei Verlegung neue Anschrift)

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Staat

Kontaktdaten

Telefon

E-Mail

6. Angabe der im Drittstaat aufgenommenen Dienstleistungen

(Bitte vollständige Angaben machen.)

6.1 Wertpapierdienstleistungen (§ 2 Absatz 2 WpIG und § 15 Absatz 3 WpIG)

□Finanzkommissionsgeschäft (§ 2 Absatz 2 Nummer 1 WpIG)

□Emissionsgeschäft (§ 2 Absatz 2 Nummer 2 WpIG)

□Anlagevermittlung (§ 2 Absatz 2 Nummer 3 WpIG)

□Anlageberatung (§ 2 Absatz 2 Nummer 4 WpIG)

□Abschlussvermittlung (§ 2 Absatz 2 Nummer 5 WpIG)

□Betrieb eines multilateralen Handelssystems (§ 2 Absatz 2 Nummer 6 WpIG)

□Betrieb eines organisierten Handelssystems (§ 2 Absatz 2 Nummer 7 WpIG)

□Platzierungsgeschäft (§ 2 Absatz 2 Nummer 8 WpIG)

□Finanzportfolioverwaltung (§ 2 Absatz 2 Nummer 9 WpIG)

□Eigenhandel (§ 2 Absatz 2 Nummer 10 WpIG)

□Eigengeschäft (§ 15 Absatz 3 WpIG)

6.2 Wertpapiernebendienstleistungen (§ 2 Absatz 3 WpIG)

□Verwahrung und die Verwaltung von Finanzinstrumenten (§ 2 Absatz 3 Nummer 1 WpIG)

□Gewährung von Darlehen (§ 2 Absatz 3 Nummer 2 WpIG)

□Beratung von Unternehmen über die Kapitalstruktur (§ 2 Absatz 3 Nummer 3 WpIG)

□Devisengeschäfte (§ 2 Absatz 3 Nummer 4 WpIG)

□Erstellen oder Verbreiten von Empfehlungen oder Vorschlägen von Anlagestrategien (§ 2 Absatz 3 Nummer 5 WpIG)

□Dienstleistungen, die im Zusammenhang mit dem Emissionsgeschäft stehen (§ 2 Absatz 3 Nummer 6 WpIG)

□Dienstleistungen, die sich auf einen Basiswert im Sinne des § 2 Absatz 8 Nummer 2 oder Nummer 5 WpIG beziehen (§ 2 Absatz 3 Nummer 7 WpIG)

6.3 Nebengeschäfte (§ 2 Absatz 4 WpIG)

□Verwahrung und die Verwaltung von Wertpapieren ausschließlich für alternative Investmentfonds (AIF) (§ 2 Absatz 4 Nummer 1 WpIG)

□Drittstaateneinlagenvermittlung (§ 2 Absatz 4 Nummer 2 WpIG)

7. Bemerkungen

8. Kontakt für Rückfragen

Name

Telefon-Nummer

E-Mail

9. Unterschrift

Ort/Datumeigenhändige Unterschrift