Anlage 1 WpI-AnzV — (zu den §§ 4 und 10)Formular WpI-PVAnzeige über Personelle Veränderungen nach dem Wertpapierinstitutsgesetz

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 349, S. 13 - 15)

(Anzeige nach § 64 Absatz 1 Nummer 1, 2 oder Nummer 3, § 65 Absatz 1 Nummer 1,

§ 67 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, 2, 4 oder Nummer 5 des Wertpapierinstitutsgesetzes)

Bundesanstalt für

FinanzdienstleistungsaufsichtDeutsche Bundesbank

HauptverwaltungIdent-Nummer

Geschäftsleiter/in

Ident-Nummer

des Wertpapierinstituts

Wird von der Behörde ausgefüllt

1. Angaben zum/zur□ Wertpapierinstitut

□ Investmentholdinggesellschaft

Firma

(laut Registereintragung)

Sitz mit PLZ

BAK-Nummer

Ident-Nummer

(falls bekannt)

2. Angaben zur Person□ Herr       □ Frau

Familienname

Geburtsname

Sämtliche Vornamen

Geburtsdatum

Geburtsort, Geburtsstaat

Staatsangehörigkeit

Anschrift des Hauptwohnsitzes

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Staat

Persönliche nationale Identifikationsnummer

Kontaktdaten

Telefon

E-Mail

Gesellschaftsrechtliche Funktion

3. Änderungen bei den Mitgliedern des Leitungsorgans des Wertpapierinstituts

(Artikel 5 der Durchführungsverordnung (EU) 2017/1945 und § 64 Absatz 1 Nummer 3 WpIG)

Bitte beachten Sie, dass die Anzeigen über die Absicht der Bestellung sowie das Ausscheiden eines Geschäftsleiters oder Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans mithilfe des Formblatts in Anhang III der Durchführungsverordnung (EU) 2017/1945 einzureichen sind.

Art der Anzeige

Datum der Wirksamkeit

4. Änderung der Ermächtigung einer Person, die nicht Geschäftsleiter ist, zur Einzelvertretung des

Wertpapierinstituts in dessen gesamten Geschäftsbereich

(§ 64 Absatz 1 Nummer 1 und 2 WpIG)

Art der Anzeige

Datum der Wirksamkeit

Ggf. Grund für Änderung/Aufgabe

der Absicht/Entzug

5. Änderung der Besetzung einer Schlüsselfunktion

(§ 65 Absatz 1 Nummer 1 WpIG)

Art der Anzeige

Datum der Wirksamkeit

Grund für Entzug der Besetzung

6. Änderungen bei den Mitgliedern des Leitungsorgans einer Investmentholdinggesellschaft

(§ 67 Absatz 2 WpIG)

Art der Anzeige

Datum der Wirksamkeit

Grund für das Ausscheiden

7. Änderungen bei der Ersatzperson im Verhinderungsfall

(Artikel 8 Absatz 1 Buchstabe c und d der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1943)

Art der Anzeige

Datum der Wirksamkeit

8. Bemerkungen

9. Kontakt für Rückfragen

Name

Telefon-Nummer

E-Mail

10. Unterschrift

Ort/Datumeigenhändige Unterschrift