Anlage 3 WpI-AnzV — (zu § 11 Absatz 2)Formular WpI-BGBeteiligungen von Geschäftsleitern eines Wertpapierinstituts oder von Personen, die die Geschäfte einer Investmentholdinggesellschaft oder einer gemischten Finanzholdinggesellschaft tatsächlich führen

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 349, S. 18 - 19)

(Anzeigen nach § 67 Absatz 1 Nummer 2 des Wertpapierinstitutsgesetzes)

Bundesanstalt für

FinanzdienstleistungsaufsichtDeutsche Bundesbank

HauptverwaltungIdent-Nummer

Geschäftsleiter/in

Ident-Nummer

des Wertpapierinstituts

Wird von der Behörde ausgefüllt

1. Angaben zur Person□ Herr      □ Frau

Familienname

Sämtliche Vornamen

Geburtsdatum

Geburtsort, Geburtsstaat

Anschrift des Hauptwohnsitzes

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Staat

Servicenummer

Persönliche nationale Identifikationsnummer

2. Angaben zur Tätigkeit als:

Firma

(laut Registereintragung)

Sitz mit PLZ

BAK-Nummer

Ident-Nummer

(falls bekannt)

3. Anlass der Anzeige□ Übernahme□ Veränderung in der Höhe einer unmittelbaren Beteiligung□ Aufgabe

Datum der Wirksamkeit

4. Beteiligungsunternehmen

Firma und Rechtsform

(laut Registereintragung)

Sitz mit PLZ

Sitzstaat

Register-Nummer/AmtsgerichtLEIWirtschaftszweigServicenummer3Ident-Nummer

(falls bekannt)

Verhältnis zum Wertpapierinstitut nach § 4 WpIG i. V. m. § 15 KWG (nur für Große Wertpapierinstitute)

5. Angaben zu den Beteiligungsquoten

(wird durch die Bundesbank

ausgefüllt)

Ident-Nummer des

BeteiligungsunternehmensKapitalanteilKapital des

Unternehmens

Tsd. EuroStimmrechtsanteil

in Prozent

In ProzentTsd. Euro

6. Besondere Bemerkungen

7. Kontakt für Rückfragen

Name

Telefon-Nummer

E-Mail

8. Unterschrift

Ort/Datumeigenhändige Unterschrift