Anhang 1 zu Anlage 2 SpFV — (zu § 7 Absatz 2 Nummer 4)Muster des ärztlichen Nachweises über das Ergebnis zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin in der Sportbootschifffahrt

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 33 – 34)

Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis

zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin in der Sportbootschifffahrt

Name, Vorname des/der Untersuchten

Geburtsdatum und -ortAusgewiesen durch Vorlage

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(Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument)

Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz)

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:

Untauglich☐

Tauglich☐

Tauglichkeit befristet bis☐

Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen☐

01Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich☐

02Hörhilfe erforderlich☐

03Prothesen der Gliedmaßen erforderlich☐

04Begleitperson erforderlich☐

05Nur bei Tageslicht☐

07Beschränkt auf einzelnes und/oder angepasstes Fahrzeug☐

08Beschränkter Bereich☐

09Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage☐

Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/TelefonOrt, Datum und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin

 Name, Vorname des/der Untersuchten

Angaben zu Sehteststelle

Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.

☐  Ja

Name der anerkannten Sehteststelle:

Anschrift der Sehteststelle:

Datum der Untersuchung:

☐  Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner

Angaben zum Hörgeräteakustikbetrieb

Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.

☐  Ja

Name des Hörageräteakustikbetriebes:

Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes:

Datum der Untersuchung:

☐  Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner

 

Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/TelefonOrt, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin