Anlage EUGewSchVG — (zu § 10 Absatz 3)Formblatt zur Meldung eines Verstoßes gegen eine aufgrund der Europäischen Schutzanordnung erlassene Maßnahme

(Fundstelle: BGBl. I 2014, 1969 - 1971)

Die in diesem Formblatt enthaltenen Daten sind vertraulich zu behandeln.

1Nähere Angaben zu der gefährdenden Person

1.1Familienname:

1.2Vorname(n):

1.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:

1.4Ggf. Aliasname(n):

1.5Geschlecht:

1.6Staatsangehörigkeit:

1.7Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden):

1.8Geburtsdatum:

1.9Geburtsort:

1.10Anschrift:

1.11Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt):

2Nähere Angaben zu der geschützten Person

2.1Familienname:

2.2Vorname(n):

2.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:

2.4Geschlecht:

2.5Staatsangehörigkeit:

2.6Geburtsdatum:

2.7Geburtsort:

2.8Anschrift:

2.9Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt):

3Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung

3.1Die Anordnung wurde erlassen am:

3.2Aktenzeichen (sofern vorhanden):

3.3Behörde, die die Anordnung erlassen hat

3.3.1Offizielle Bezeichnung:

3.3.2Anschrift:

4Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist, die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist

4.1Offizielle Bezeichnung:

4.2Zu kontaktierende Person

4.2.1Name:

4.2.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):

4.2.3Vollständige Anschrift:

4.2.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

4.2.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

4.2.6E-Mail:

4.2.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:

5Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten

5.1Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich):

–ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält oder die sie aufsucht;

–ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme – auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person;

–ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung;

–andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt.

5.2Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände):

5.3Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden:

5.4Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat:

5.5Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse:

6Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen

6.1Familienname:

6.2Vorname(n):

6.3Anschrift:

6.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

6.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

6.6E-Mail:

6.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:

7Unterzeichnender

7.1Name:

7.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):

Datum:

Unterschrift des Vertreters der das Formblatt ausstellenden Behörde zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts:

(Gegebenenfalls) Dienststempel: