Anlage 3 HeizölLBV

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1982, 543

-------------------------------------------------------------------------------

I Aussteller/Anschrift I Ort

I I-------------------

I I Datum

-------------------------------------------------------------------------------

Bescheinigung über Referenzmenge an leichtem Heizöl (B 3)

-------------------------------------------------------------------------------

I für den Zeitraum der Lieferbeschränkung von - bis

I------------------------------------------------------------------------------

I Name, Anschrift des Antragstellers

I

I

-------------------------------------------------------------------------------

Betr.: Heizölverbrauchsanlage(n)

-------------------------------------------------------------------------------

I Lieferanschrift: Ort, Straße, Hausnummer

I

-------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------

I Die Referenzmenge beträgt:

I Liter

I-------------------------------------------------------

I Der vom Aussteller gelieferte bzw. bestätigte Teil der

I Referenzmenge beträgt:

I Liter

--------------------------------------------------------

Dienstsiegel

oder

Firmenstempel

-------------------------

Unterschrift

-------------------------------------------------------------------------------

Auf die Referenzmenge bzw. den Teil der Referenzmenge gelieferte Mengen:

1.

------------------ Liter

Rest

------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel

Datum, Unterschrift

2.

------------------ Liter

Rest

------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel

Datum, Unterschrift

3.

------------------ Liter

Rest

------------------ Liter ------------------------- Firmenstempel

Datum, Unterschrift