Anlage 4 GesBergV — (zu § 5 Absatz 4)Ärztliche Bescheinigung über Erst- und Nachuntersuchungen

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3592)

1Angaben zu der untersuchten Person

1.1Name und Vorname

1.2Geburtstag

1.3Anschrift

1.4Betrieb

1.5Tätigkeit

2Weitere Angaben

2.1Erst-/Nachuntersuchung

2.2Untersuchungsdatum

2.3Name und Anschrift des untersuchenden Arztes

3Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)

4Einsatzbeschränkungen

(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2)

5Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften

6Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).