Anlage 8 ErsatzbaustoffV — (zu § 22 Absatz 1 Satz 1, § 22 Absatz 2, § 22 Absatz 4 und § 25 Absatz 3)Muster Deckblatt/Voranzeige/Abschlussanzeige

(Fundstelle: BGBl. I 2021, 2714 - 2715;

bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Bezeichnung der Baumaßnahme: …

Koordinaten des Einbaus: …

☐ Es handelt sich um das Deckblatt nach § 25 Absatz 3 Satz 1:

Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich.

☐ Es handelt sich um die Voranzeige nach § 22 Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 Satz 1:

Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich.

☐ Es handelt sich um die Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4:

Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 6, 7 und 8 erforderlich.

1.

☐ Verwender des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)

1.1 Firma/Körperschaft …

1.2 Straße und Hausnummer …

1.3 Postleitzahl …

1.4 Ort …

1.5 Staat …

1.6 Telefon und Telefax …

1.7 E-Mail …☐ Der Verwender ist zugleich Bauherr (in diesem Fall weiter unter 3.)

2.

Bauherr (wenn dieser nicht selbst Verwender ist)

2.1 Firma/Körperschaft …

2.2 Straße und Hausnummer …

2.3 Postleitzahl …

2.4 Ort …

2.5 Staat …

2.6 Telefon und Telefax …

2.7 E-Mail …(Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter unter 4., im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 6.)

3.

Angaben zur Art der Ersatzbaustoffe und zum Umfang der Maßnahme

3.1 ☐ Mineralische Ersatzbaustoffe

     3.1.1 Bezeichnung, Materialklasse des Ersatzbaustoffes sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme

3.2 ☐ Gemische

     3.2.1 Benennung und Materialklassen und Anteile der einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme …

4.

Einbauweisen

4.1 Nummer und Bezeichnung der Einbauweisen nach Anlage 2 oder 3 EBV …

4.2 Für die Einbauweisen 9, 10 und 16 gemäß Anlage 2: Beschreibung der geplanten Deckschichten oder Sicherungsmaßnahmen ...

5.

Grundwasserstand, Grundwasserdeckschichten, Schutzgebiete

5.1 Angaben zu dem höchsten zu erwartenden Grundwasserstand …

5.2 Angaben zur Mächtigkeit der Grundwasserdeckschicht …

5.3 Angaben zur Bodenart der Grundwasserdeckschicht …

5.4 Lage der Baumaßnahme bezüglich Wasserschutzgebieten, Heilquellenschutzgebieten oder Wasservorranggebieten nach den Spalten 4 bis 6 der Anlage 2 oder 3 EBV …(Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter unter 8.)

6.

Zusammenfassung der Angaben aus den Lieferscheinen

6.1 Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: …

6.2 Datum / Zeitraum der Anlieferungen: am …/von … bis …

6.3 Anzahl der Lieferscheine: …

6.4 ☐ Mineralischer Ersatzbaustoff

     6.4.1 Bezeichnung und Materialklasse eingebaute(r) mineralische(r) Ersatzbaustoff(e) …

6.5 ☐ Gemisch

     6.5.1 Benennung der einzelnen in dem verwendeten Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie deren Materialklassen und Anteile: …(Im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 7.2.)

7.

Übergabe von Dokumenten

7.1 Das Deckblatt wurde dem Grundstückseigentümer übergeben am: …

7.2 Der/Die Lieferschein(e) wurde(n) dem Grundstückseigentümer übergeben am: …

8.

Datum und Unterschrift

8.1 Datum …

8.2 Unterschrift des Verwenders (als Versicherung der Richtigkeit getroffener Angaben) …(Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter bei den Anlagen ab 9.)

(Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter bei den Anlagen unter 10.)

Anlagen:

9.

Geeignete Nachweise über die Angaben nach Nummer 5.1 bis 5.4

10.

Lageskizze