Anlage 7 ErsatzbaustoffV — (zu § 25 Absatz 1 Satz 2)Muster Lieferschein

(Fundstelle: BGBl. I 2021, 2713)

1.

Betreiber der Aufbereitungsanlage, Inverkehrbringer von unaufbereitetem Bodenmaterial oder sonstiger Inverkehrbringer des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)

1.1 Firma/Körperschaft …

1.2 Straße und Hausnummer …

1.3 Postleitzahl …

1.4 Ort …

1.5 Telefon und Telefax …

1.6 E-Mail …

2.

Art und Beschaffenheit des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches

2.1 ☐ Mineralischer Ersatzbaustoff

     2.1.1 Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffes, Abkürzung und Materialklasse …

2.2 ☐ Gemisch

     2.2.1 In dem Gemisch enthaltene mineralische Ersatzbaustoffe, zugehörige Kurzbezeichnung(en), Klasse(n) sowie deren Anteile …

2.3 Soweit es sich um Abfälle handelt Abfallschlüssel gemäß Abfallverzeichnisverordnung (zum Zwecke der Zuordenbarkeit z. B. bei bestehenden Registerpflichten) …

3.

Güteüberwachende Stelle

3.1 Name …

3.2 Straße und Hausnummer …

3.3 Postleitzahl …

3.4 Ort …

3.5 Staat …

4.

Anforderungen für bestimmte Einbauweisen

4.1 Angaben über die Einhaltung von in den Fußnoten der jeweiligen Einbautabelle für bestimmte Einbauweisen nach Anlage 2 oder 3 genannten Anforderungen …

5.

Angaben zur Lieferung

5.1 Liefermenge (in Tonnen) …

5.2 Abgabedatum …

5.3 Lieferkörnung oder Bodengruppe ….

6.

Beförderer des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes)

6.1 Name/Firma/Körperschaft …

6.2 Straße und Hausnummer …

6.3 Postleitzahl …

6.4 Ort …

6.5 Staat …

6.6 Telefon und Telefax …

6.7 E-Mail …

7.

Datum und Unterschrift

7.1 Datum …

7.2 Unterschrift des Inverkehrbringers (als Versicherung der Richtigkeit getroffener Angaben) …