Anlage 3 WpI-InhKontrollV — (zu § 5 Absatz 2)Formular WpI-Z

(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 9, S. 30 - 32)

Angaben zur Zuverlässigkeit(Angaben nach § 5 Absatz 2 WpI-InhKontrollV i. V. m. Artikel 4 Buchstabe a und b sowie Artikel 5 Absatz 1 Buchstabe a und b der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946)

Angaben zum Zielunternehmen

Firma

(laut Registereintragung)

Rechtsform

Sitz mit Postleitzahl

Angaben des interessierten Erwerbers

Zuverlässigkeitserklärungen für vom interessierten Erwerber geleitete oder kontrollierte Unternehmen können in einem einzelnen Formular unter Beifügung einer unterschriebenen tabellarischen Aufstellung der betroffenen Unternehmen erfolgen, sofern die inhaltlichen Erklärungen gleichermaßen auf alle benannten Unternehmen zutreffen.

□ zum interessierten Erwerber selbst

□ zu einem vom interessierten Erwerber derzeit oder früher geleiteten Unternehmen

□ zu einem vom interessierten Erwerber derzeit oder früher kontrollierten Unternehmen

□ zu einer Person, die die Geschäfte des interessierten Erwerbers tatsächlich leitet

□ zum Anteilseigner, der einen maßgeblichen Einfluss auf den interessierten Erwerber ausübt

Angaben bei einer natürlichen Person

Familienname

Geburtsname

Sämtliche Vornamen

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Anschrift des Hauptwohnsitzes

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Staat

Angaben bei einer nicht natürlichen Person

Firma

(laut Registereintragung)

Rechtsform

Sitz mit Postleitzahl

Sitzstaat

Ordnungsmerkmale Registereintragung

LEI

Angaben nach Artikel 4 Buchstabe a Nummer 1 sowie Artikel 5 Absatz 1 Buchstabe a Nummer 1 der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946

Wurden gegen den auf Seite 1 Angegebenen strafrechtliche Ermittlungen oder Verfahren, einschlägige Zivil- und Verwaltungssachen und disziplinarrechtliche Maßnahmen, einschließlich der Aberkennung der Position eines Unternehmensleiters oder Konkurs-, Insolvenz- oder vergleichbare Verfahren geführt?

□Nein.

□Ja.

Wenn „ja“ angekreuzt wurde, sind die Verfahren und Sanktionen einzeln aufzuführen und zu erläutern. Amtliche Bescheinigungen sind als Nachweis beizufügen.

1.Anlage Nr. _ _

2.Anlage Nr. _ _

3.Anlage Nr. _ _

Angaben nach Artikel 4 Buchstabe a Nummer 2 sowie Artikel 5 Absatz 1 Buchstabe a Nummer 2 der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946

Bestehen gegen den auf Seite 1 Angegebenen laufende Untersuchungen, Vollstreckungsverfahren, Sanktionen oder andere Vollstreckungsentscheidungen?

□Nein.

□Ja.

Wenn „ja“ angekreuzt wurde, sind die Untersuchungen, Verfahren und Sanktionen einzeln aufzuführen und zu erläutern.

1.Anlage Nr. _ _

2.Anlage Nr. _ _

3.Anlage Nr. _ _

Angaben nach Artikel 4 Buchstabe a Nummer 3 sowie Artikel 5 Absatz 1 Buchstabe a Nummer 3 der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946

Wurde dem auf Seite 1 Angegebenen die zur Ausübung einer Handelstätigkeit, einer unternehmerischen Tätigkeit oder einer freiberuflichen Tätigkeit erforderliche Registrierung, Genehmigung, Mitgliedschaft oder Zulassung verweigert, entzogen, widerrufen oder beendigt? Erfolgte ein Ausschluss durch eine Regulierungsstelle oder staatliche Einrichtung oder durch einen Berufsverband oder eine Berufsvereinigung?

□Nein.

□Ja.

Wenn „ja“ angekreuzt wurde, sind die Verfahren und die Gründe für die Verweigerung, Entziehung, Widerruf oder Beendigung anzugeben und zu erläutern.

1.Anlage Nr. _ _

2.Anlage Nr. _ _

3.Anlage Nr. _ _

Angaben nach Artikel 4 Buchstabe a Nummer 4 sowie Artikel 5 Absatz 1 Buchstabe a Nummer 4 der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946

Wurde der auf Seite 1 Angegebene aus einem Arbeitsverhältnis, einer Vertrauensstellung oder einem Treuhandverhältnis entlassen?

□Nein.

□Ja.

Wenn „ja“ angekreuzt wurde, sind die Verfahren und die Gründe für die Entlassung anzugeben und zu erläutern.

1.Anlage Nr. _ _

2.Anlage Nr. _ _

3.Anlage Nr. _ _

Angaben nach Artikel 4 Buchstabe b sowie Artikel 5 Absatz 1 Buchstabe b der Delegierten Verordnung (EU) 2017/1946

Wurde die Zuverlässigkeit des auf Seite 1 Angegebenen bereits von einer anderen Aufsichtsbehörde beurteilt?

□Nein.

□Ja.

Wenn „ja“ angekreuzt wurde, ist der Name der Behörde anzugeben und ein Nachweis über das Ergebnis der Beurteilung beizufügen.

1.Anlage Nr. _ _

2.Anlage Nr. _ _

3.Anlage Nr. _ _

OrtDatum

Unterschrift des interessierten Erwerbers oder der vertretungsberechtigten Person