Anlage 9 NotSan-APrV — (zu § 21 Absatz 3)

(Fundstelle: BGBl. I 2013, 4301)

Die/der Vorsitzende

des Prüfungsausschusses

Bescheinigung

über die staatliche Eignungsprüfung für

„ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “

Name, Vorname

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GeburtsdatumGeburtsort

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hat am . . . . . . . . . . . . . . die staatliche Eignungsprüfung nach § 21 Absatz 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter bestanden/nicht bestanden.

Ort, Datum

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Siegel)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Unterschrift der/des

Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)

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Nicht-amtliche Wiedergabe. Maßgeblich ist der amtliche Text.