Anlage 1a JArbSchUV — Erhebungsbogen für die Nachuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)

(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 44)

– vom Personensorgeberechtigtenauszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;

dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –

UBS-ID

Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

Berufliche Tätigkeit

Arbeitgeber mit Anschrift

Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)

Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat)

Name und Anschrift des Arztes

Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.

A

Vorgeschichte des Jugendlichen

A.1

Krankheiten/Behinderungen:

☐ Augenkrankheiten☐ Ohrenkrankheiten☐ Anfallsleiden

☐ Asthma☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten☐ Zuckerkrankheit

☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten☐ Hautkrankheiten☐ Allergien

☐ andere Krankheiten/Behinderungenwelche: _____________________________________________

☐ Operationen/Unfällewelche: _____________________________________________

wann: ______________________________________________

☐ noch Beschwerden/Folgen

welche: _____________________________________________

A.2

Häufige Beschwerden (Beispiele):

☐ Husten☐ Atemnot☐ Kopfschmerz

☐ Schwindel☐ Ohnmacht☐ Hautausschläge

☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________

A.3

☐ Zurzeit in ärztlicher BehandlungGrund: _________________________________________

A.4

☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahmewelche: ________________________________________

A.5

Arbeitsunfähigkeit insgesamt

☐ 1 bis 6 Tage

☐ 7 bis 14 Tage

☐ mehr als 14 Tage

A.6

Gibt es seit Arbeitsbeginn tätigkeitsbezogene Gesundheitsstörungen? ________________________

Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen:

Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn.

(Datum)(Unterschrift des Personensorgeberechtigten)(Unterschrift des Jugendlichen)__________