Anlage 2 Ems LV — (zu § 8 Abs. 1, § 9 Abs. 1 und 2 und § 10 Abs. 3)Bescheinigungzum Nachweis der Befreiung von der Lotsenannahmepflicht *)

Fundstelle des Originaltextes: BAnz. 2008, Nr. 64, 1512

Bescheinigung

zum Nachweis der Voraussetzungen zur Befreiung von der Lotsenannahmepflicht *)

(bitte in Druckschrift ausfüllen)

Schiffsname: ..................................................................

Rufzeichen/IMO-Nummer .........................................................

BRT/BRZ/Länge ü. a./Breite ü. a. ..............................................

Name und Kontaktadresse des Schiffsführers/Stellvertreter des

Schiffsführers **) ............................................................

Ich versichere hiermit als Schiffsführer/Stellvertreter des Schiffsführers **),

die Richtigkeit der nachstehenden Angaben und dass ich über ausreichende

deutsche Sprachkenntnisse verfüge.

...............................

Datum, Unterschrift

---------------------------------------------------------------------------------

I I Fahrstrecke I Unterschrift I Lotse

I I---------------------I des Schiffs- I-----------------------

I I I I führers/ I I

I Datum I I I Stellvertreters Name in I

lfd. I der I I I des Schiffs- I Druck- I

Nr. I Lotsung I von I nach I führers **) I schrift I Unterschrift

---------------------------------------------------------------------------------

1 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

2 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

3 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

4 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

5 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

6 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

7 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

8 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

9 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

10 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

11 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

12 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

13 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

14 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

15 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

16 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

17 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

18 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

19 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

20 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

21 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

22 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

23 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

24 I I I I I I

---------------------------------------------------------------------------------

Bemerkungen des Lotsen (z. B. Sprachkenntnisse, Anwesenheit

des Schiffsführers/Stellvertreters des Schiffsführers oder sonstige

Vorkommnisse während der Beratung):

*) Diese Bescheinigung ist in zweifacher Ausfertigung zu erstellen. Eine

Ausfertigung ist zu Kontrollzwecken an Bord verfügbar zu halten. Eine

Ausfertigung ist vor Antritt der ersten Reise ohne Lotsenberatung der

Schifffahrtspolizeibehörde zuzuleiten.

**) Nichtzutreffendes ist zu streichen.