Anlage WpAV — (zu § 12 Absatz 1)

(Fundstelle: BGBl I 2018, 1759 - 1761)Stimmrechtsmitteilung

1. Angaben zum Emittenten

Name:

 LEI:

Straße, Haus-Nr.:

 PLZ:       Ort:

2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich)

 ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten

 ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten

 ⃞ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte

 ⃞ Sonstiger Grund:

3. Angaben zum Mitteilungspflichtigen

Natürliche Person (Vorname, Nachname):

 Juristische Person:

Geburtsdatum:

 Registrierter Sitz, Staat:

        ,

4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3.

 

5. Datum der Schwellenberührung:

 

6. Gesamtstimmrechtsanteile

Anteil Stimmrechte

(Summe 7.a.)Anteil Instrumente

(Summe 7.b.1. + 7.b.2.)Summe Anteile

(Summe 7.a. + 7.b.)Gesamtzahl der

Stimmrechte

nach § 41 WpHG

neu   %   %   %

letzte Mitteilung   %   %   %

7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständen

a. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG)

ISINabsolutin %

direkt

(§ 33 WpHG)zugerechnet

(§ 34 WpHG)direkt

(§ 33 WpHG)zugerechnet

(§ 34 WpHG)

   %   %

   %   %

Summe   %

b.1. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHG

Art des InstrumentsFälligkeit/

VerfallAusübungszeitraum/

LaufzeitStimmrechte

absolutStimmrechte

in %

   %

   %

   %

Summe   %

b.2. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHG

Art des InstrumentsFälligkeit/

VerfallAusübungszeitraum/

LaufzeitBarausgleich

oder physische

AbwicklungStimmrechte

absolutStimmrechte

in %

   %

   %

   %

Summe   %

8. Informationen in Bezug auf den Mitteilungspflichtigen (bitte Zutreffendes ankreuzen)

 ⃞ Mitteilungspflichtiger (3.) wird weder beherrscht noch beherrscht Mitteilungspflichtiger andere Unternehmen, die Stimmrechte des Emittenten (1.) halten oder denen Stimmrechte des Emittenten zugerechnet werden.

 ⃞ Vollständige Kette der Tochterunternehmen, beginnend mit der obersten beherrschenden Person oder dem obersten beherrschenden Unternehmen:

UnternehmenStimmrechte in %,

wenn 3 % oder höherInstrumente in %,

wenn 5 % oder höherSumme in %,

wenn 5 % oder höher

   %   %   %

   %   %   %

   %   %   %

   %   %   %

9. Bei Vollmacht gemäß § 34 Abs. 3 WpHG

(nur möglich bei einer Zurechnung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG)

Datum der Hauptversammlung:

Gesamtstimmrechtsanteile (6.) nach der Hauptversammlung

Anteil StimmrechteAnteil InstrumenteSumme Anteile

   %   %   %

10. Sonstige Informationen:

 

 

.............................................,

Datum, Unterschrift 

..............................................................Anhang zur Anlage (nur für BaFin)

1.Angaben zum Mitteilungspflichtigen:

Straße:

Haus-Nr.:

PLZ:

Ort:

Staat:

bei juristischen Personen:   ⃞ Registrierter Sitz  ⃞ nur Geschäftsanschrift

Ansprechpartner:

Telefon:

Telefax:

E-Mail:

2.Angaben zum Absender (wenn abweichend von 1.):

Name:

Unternehmen:

Straße:

Hausnummer:

PLZ:

Ort:

Staat:

Telefon:

Telefax:

E-Mail:

3. Sonstige Informationen: