Anlage 9 PsychThApprO — (zu § 78 Absatz 5)Erlaubnis zur vorübergehenden Berufsausübung des psychotherapeutischen Berufs
(Fundstelle: BGBl. I 2020, 482)
Frau/Herr ..........................................................................,
(Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
geboren am ...........................in ................................... ,
wird nach § 3 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des psycho-
therapeutischen Berufs
in/an .....................................................................
für die Zeit vom .............................................. bis ...................................................................... auf Widerruf erteilt.
Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ............................................................................................................
Ort, Datum ...................................., ....................................
Siegel
........................................................................
(Unterschrift)
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Nicht-amtliche Wiedergabe. Maßgeblich ist der amtliche Text.