Anlage 1 KPBV — (zu § 3)Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2339)

1.Angaben zu persönlichen Verhältnissen

Anrede

(Titel) Vorname Nachname

Adresse

Kontaktdaten (Telefon, E-Mail)

Aktuelle(s) Beschäftigung(sverhältnis(se)) (ggf. Name des Unternehmens, Tätigkeit)

Mitglied der Ethik-Kommission  ☐externer Sachverständiger  ☐

2.Angaben zur klinischen Prüfung

Name des Sponsors

Titel der klinischen Prüfung

EU-Prüfungsnummer

3.Angaben zu persönlichen und finanziellen Interessen

1.Sind Sie an der vorliegenden klinischen Prüfung beteiligt oder werden Sie an dieser beteiligt sein?

Ja☐Nein☐

2.Haben Sie durch die klinische Prüfung einen finanziellen oder persönlichen Nutzen?

Ja☐Nein☐

3.Liegt ein Interessenkonflikt in Bezug auf die zu bewertende klinische Prüfung, den Sponsor, die beteiligten pharmazeutischen Unternehmen, die Prüfstelle, die an der klinischen Prüfung beteiligten Prüfer, die Personen, die die klinische Prüfung finanzieren, oder eine andere Person, die an der Durchführung der klinischen Prüfung beteiligt ist, vor?

Ja☐Nein☐

Sind Sie frei von jeder anderen unzulässigen Beeinflussung?

Ja☐Nein☐

Alle oben angegebenen Daten werden in der Geschäftsstelle der Ethik-Kommission vertraulich behandelt.

Ich erkläre hiermit nach bestem Wissen und Gewissen, dass die Angaben wahrheitsgemäß sind.

DatumName