Anlage EG-PKHVV — (zu § 1)Formular für die Übermittlung eines Antrags auf Prozesskostenhilfe

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2004, 3539 - 3541

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I Formular I

I für die Übermittlung eines I

I Antrags auf Prozesskostenhilfe I

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(... nicht darstellbares Verkehrszeichen) Ggf. Angabe von Gründen, die eine

besonders zügige Antragsbearbeitung rechtfertigen:

Aktenzeichen:

Übermittlung von: Datum der Übermittlung:

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I Angaben zur Übermittlungsbehörde: I

I Bezeichnung der Übermittlungsbehörde: I

I Mitgliedstaat: I

I Sachbearbeiter: I

I Anschrift: I

I Telefon: I

I Fax: I

I E-Mail: I

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an:

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I Angaben zur Empfangsbehörde: I

I Bezeichnung: I

I Mitgliedstaat: I

I Anschrift: I

I Telefon: I

I Fax: I

I E-Mail: I

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I Angaben zum Antragsteller auf Prozesskostenhilfe: I

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Name und Vorname bzw. Firmenbezeichnung:

Name und Vornahme des Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer

minderjährig oder prozessunfähig ist:

Name und Vorname eines etwaigen Vertreters des Antragstellers, sofern

Letzterer volljährig und prozessfähig ist (Anwalt, Rechtsbeistand usw.):

Anschrift:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Vom Antragsteller verstandene Sprache(n):

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I Angaben zum Verfahren I

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1. Handelt es sich beim Antragsteller auf Prozesskostenhilfe

um Kläger oder Beklagten?

2. Die Prozesskostenhilfe wird beantragt für:

a) vorprozessuale Rechtsberatung ( )

b) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)

im Rahmen eines außergerichtlichen Verfahrens ( )

c) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)

im Rahmen eines geplanten Gerichtsverfahrens ( )

d) Beistand (Beratung und/oder Vertretung)

im Rahmen eines laufenden Gerichtsverfahrens ( )

In diesem Fall sind anzugeben:

- Nummer der Rechtssache:

- Datum der Verhandlungen:

- Bezeichnung des Gerichts:

- Anschrift des Gerichts:

e) Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits

über eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung? ( )

In diesem Fall sind anzugeben:

- Name und Anschrift dieses Gerichts:

- Datum der Entscheidung:

- Gegenstand des Rechtsstreits:

- Rechtsbehelf gegen die Entscheidung ( )

- Vollstreckung der Entscheidung ( )

3. Gegenpartei:

4. Kurze Beschreibung des Streitgegenstands sowie in den Fällen unter

Ziffer 2 Buchstabe a, b und c Angaben zur Ermittlung des wahrscheinlich

zuständigen Gerichts:

Empfangsbestätigung

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I Die Empfangsbehörde: I

I Bezeichnung: I

I Mitgliedstaat: I

I Aktenzeichen: I

I Empfangsdatum: I

I Sachbearbeiter: I

I Anschrift: I

I Telefon: I

I Fax: I

I E-Mail: I

I Gegebenenfalls Übermittlung des Antrags an: I

I Bezeichnung: I

I Sachbearbeiter: I

I Anschrift: I

I Telefon: I

I Fax: I

I E-Mail: I

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bestätigt den Empfang des von der folgenden Übermittlungsbehörde

übersandten Antrags:

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I Übermittlungsbehörde: I

I Bezeichnung: I

I Mitgliedstaat: I

I Aktenzeichen: I

I Sachbearbeiter: I

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Ort:

Datum:

Unterschrift: