Anlage ChemGiftInfoV — (zu § 3 Absatz 1)

(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2523;

bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Bitte deutlich lesbar ausfüllen.

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I I

I I

An das I I

Bundesinstitut für Risikobewertung I I

Dokumentations- und Bewertungsstelle I I

für Vergiftungen I I

Postfach 12 69 42 I I

10609 Berlin I Originalstempel, I

I Tel.-Nr. und I

I Unterschrift des Arztes I

I I

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Mitteilung bei Vergiftungen

nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes

(BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de)

1.

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I Alter .... Jahre ---- männlich ---- weiblich I Schwangerschaft: I

I I I I I I ---- I

I ---- ---- I I I Ja I

I I ---- I

I Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren) I ---- I

I I I I Nein I

I I ---- I

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I Freiwillig auszufüllen I

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2. ---- Vergiftung ---- Verdacht

I I I I

---- ----

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I Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder I

I Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben; I

I gegebenenfalls vermutete Ursache I

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I I

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I I

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I I

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3. Exposition: ---- ----

I I akut I I chronisch

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---- ---- ---- ---- ----

I I oral I I inhalativ I I Haut I I Auge(n) I I Sonstiges

---- ---- ---- ---- ---- welche? ...

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I Ätiologie: ---- akzidentell ---- ---- I

I I I (Unfall) I I gewerblich I I Verwechslung I

I ---- ---- ---- I

I I

I ---- suizidale ---- ---- ---- I

I I I Handlung I I Abusus I I Umwelt I I Sonstiges I

I ---- ---- ---- ---- I

I I

I Ort: ---- ---- ---- I

I I I Arbeitsplatz I I im Haus I I Schule I

I ---- ---- ---- I

I I

I ---- ---- ---- I

I I I Kindergarten I I im Freien I I Sonstiges I

I ---- ---- ---- I

I I

I Labor-Nachweis: ---- ---- I

I I I Ja I I Nein I

I ---- ---- I

I I

I Behandlung: ---- ---- ---- I

I I I keine I I ambulant I I stationär I

I ---- ---- ---- I

I I

I Verlauf: ---- ---- ---- ---- I

I I I nicht I I vollständige I I Defektheilung I I Tod I

I ---- bekannt ---- Heilung ---- ---- I

I I

I ---- I

I I I Spätschäden (nicht auszuschließen) I

I ---- I

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I Freiwillig auszufüllen I

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I 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig) I

I ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n) I

I I

I I

I I

I I

I I

I I

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