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title: "Anlage EUGewSchVG — (zu § 10 Absatz 3)Formblatt zur Meldung eines Verstoßes gegen eine aufgrund der Europäischen Schutzanordnung erlassene Maßnahme"
canonical: "https://juralernen.de/gesetze/eugewschvg/anlage"
jurisdiction: "Deutschland (Bundesrecht)"
language: "de"
source: "https://www.gesetze-im-internet.de/eugewschvg/index.html"
updated: "2026-05-15T12:04:41+00:00"
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# Anlage EUGewSchVG — (zu § 10 Absatz 3)Formblatt zur Meldung eines Verstoßes gegen eine aufgrund der Europäischen Schutzanordnung erlassene Maßnahme

(Fundstelle: BGBl. I 2014, 1969 - 1971)



Die in diesem Formblatt enthaltenen Daten sind vertraulich zu behandeln.







1Nähere Angaben zu der gefährdenden Person

1.1Familienname:



1.2Vorname(n):



1.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:



1.4Ggf. Aliasname(n):



1.5Geschlecht:



1.6Staatsangehörigkeit:



1.7Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden):



1.8Geburtsdatum:



1.9Geburtsort:



1.10Anschrift:



1.11Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt):



2Nähere Angaben zu der geschützten Person

2.1Familienname:



2.2Vorname(n):



2.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:



2.4Geschlecht:



2.5Staatsangehörigkeit:



2.6Geburtsdatum:



2.7Geburtsort:



2.8Anschrift:



2.9Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt):



3Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung

3.1Die Anordnung wurde erlassen am:



3.2Aktenzeichen (sofern vorhanden):



3.3Behörde, die die Anordnung erlassen hat

3.3.1Offizielle Bezeichnung:



3.3.2Anschrift:



4Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist, die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist

4.1Offizielle Bezeichnung:



4.2Zu kontaktierende Person

4.2.1Name:



4.2.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):



4.2.3Vollständige Anschrift:



4.2.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):



4.2.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):



4.2.6E-Mail:



4.2.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:



5Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten

5.1Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich):

–ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält oder die sie aufsucht;

–ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme – auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person;

–ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung;

–andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt.

5.2Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände):

5.3Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden:

5.4Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat:

5.5Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse:

6Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen

6.1Familienname:



6.2Vorname(n):



6.3Anschrift:



6.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):



6.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):



6.6E-Mail:



6.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:



7Unterzeichnender

7.1Name:



7.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):









Datum:



Unterschrift des Vertreters der das Formblatt ausstellenden Behörde zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts:



(Gegebenenfalls) Dienststempel:

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— Gesetz zum Europäischen Gewaltschutzverfahren

Amtliche Fassung: https://www.gesetze-im-internet.de/eugewschvg/index.html

Quelle: gesetze-im-internet.de. Nicht-amtliche Wiedergabe.